建立分级诊疗制度是医改的重点，但分级诊疗制度实际运行并不畅通，亟须完善。

　　问题

　　政策和制度不够完善。一是分级诊疗概念界定不清。对“大病”和“小病”划定、转诊的标准及指导病人去哪级医院无明确标准。二是医保政策分流效果不明显，病患向大医院单向流动。

　　利益协调机制不够完善。缺乏有效的利益协调机制，医院逐利行为难以杜绝。大医院财政补助不足，缺乏向下转诊动力，争取病源是医生的重要任务，不愿下转病人。绩效工资制度等医疗政策、目前的医疗环境以及基药制度的实施，弱化了基层医疗机构提供基本医疗服务的功能，影响了基层医生对医疗活动的积极性，造成“上转容易下转难”。

　　基层医疗能力提升难。一是全科医生制度不够完善，缺乏相应的全科医学人才培训、评定制度。二是基层医疗机构高层次人才缺乏，疾病诊断能力不高，对群众缺少吸引力。三是医护比例不合理，护理人员数量不足。四是医疗信息化水平需要提升。

　　建议

　　以建立机制为路径，制定并落实分级诊疗政策。一要回归医疗机构功能定位。明确各级医疗机构功能，编制发展规划，控制大型公立医院发展规模，有效管控门诊规模和医疗服务量。深化公立医院改革，改变目前基层医疗机构以公共卫生为考核指标的机制，明确其基本医疗和公共卫生职能的分工，加强对临床与医技人员的教育培训。二要完善双向转诊标准和程序。制定双向转诊指导原则和标准，使转诊程序化，简化手续。疑难重症和急救病人开展远程会诊，待病情稳定后再转诊。三要建立医疗机构间的协作机制。制定转诊（院）标准，并考虑选择部分病种先行试点。逐步取消大医院专家门诊向社会预约，改为主要向下级医疗机构开放预约、更多接受下级医院的转诊病人。四要完善财政管理机制。建立差别化的经费补助机制，随着公立医院行政层级和医院等级的降低逐渐增大投入比例，保障基层医疗卫生机构的有效运转。五要明确考核指标，建立监管制度。建立科学规范的考核监管制度，考核指标与绩效考核有机衔接。将分级诊疗实施情况纳入考核内容，并通过调整医保费用结算方式来约束医疗机构行为。

　　强化人才要素支撑，提升基层医疗机构服务能力。一是推进全科医师制度建设，完善全科医生培养体系，将全科医生教育和培训作为当前医学教育的重点任务。二是建立长效对口支援机制，依托多点执业政策盘活人力资源。建立长效对口帮扶机制，通过协议约束和经济补助促使大医院医生定期到基层医院开展医疗服务和培训。三是建立鼓励大医院医生到基层多点执业制度。出台政策鼓励公立医院医生到社区农村多点执业，简化多点执业的审批程序，在基层工作时间少于全年正常工作天数1/3的，保障原有工资奖金及各类社保待遇。可以试行全额和一定比例的诊疗费作为奖励性绩效工资分配给在基层服务的上级医院医生，不列入公立医院和医生本人的绩效工资总额。病人在社区找上级医生就诊时需要另付诊疗费，不作为家庭医生制服务范畴。四是适当扩大基层医疗机构基本药物范围。根据常见病、多发病的实际情况，进一步更新和扩大基药目录，允许基层医疗机构配备一定数量的新药和特色专科药。五是在智慧医疗建设过程中，加大基层医院信息化工作软硬件的投入，提升信息化水平，更为便捷地实现会诊、检验等的远程指导，解决基层医院技术水平、设备不足等问题。

　　改革医保支付方式，引导患者科学合理就诊。一要优化不同等级医保住院报销比例。加大医保基金支付向基层医疗机构倾斜的力度，开展按病种付费试点工作，提高在基层医疗机构付费的比例，拉开一般常见病在社区首诊和直接到大医院就诊的报销比例差距。二要充分发挥医保约束机制。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例和住院起付线标准。针对“越级”首诊的参保职工，适当降低报销比例。对接纳越级转诊患者超过一定比例的医院，医保费用补偿比例视情下浮。对各级医疗机构能力清单范围内的疾病种类，参保人员未经转诊到上级医疗机构就诊，医保基金可以采取显著提高个人自付比例或降低报销比例的方式。对于转诊病人，则采用累计起付线政策。三要研究出台支持大医院向下转诊的政策，将大医院为基层医疗机构远程会诊、诊断等费用纳入报销范围，使更多的慢性病患者能在社区得到维持治疗和康复。调整基层医疗卫生机构住院服务医保支付方式，实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。